English Translation

(1) Numero d'Immatrenlation Reginter No A.E.F. D.P. Renseignements médicaux complémentaires sommaires DPVD A. E. F. D P. Supplementary sheet Summary crane report re a me p do fma) (Ausufule n der Sprace des Avates in Belndun dos Fae De AEF DP. (2) Nom et prénuma (3 Adre a lague le pate en evoe a soi d'hpia Pre- and Zuushme des Patientes Adrese des Patieston after leaving the Spectala SSMEA Masculin Maunlich ο e No.77073 □ (4) Age. (5) Sexe () Numero et adresse de contre qui autorisd l'admissinn du pattent. P 902 22 e0 Age Geschlücht Nr & Adresse des D.P. Samellegers PaepouFtudlih (7) Nom et adresse de l'hopital qui reçost le pstaent Name uud Address of the spitais in which the patient was regenerated HaO IstLt. Guin o En Volgda Gufrison Zostan Bererserung D-Gusundht 1éode Etat Stationnaire Died No improvement (9) Date d'adminion a I'hopitel (9) Date de surtie de Thopital [10] Nombre tetal des journées (11) Etat du patient lorse il obtient son Tog der Spitalsufnahme Day of the discharge Zahi of the hospital days PTOLP Condition of the patient discharged TOXD (12) Court disgnestie final (13) A replr en cas de naance vialle Kurzgefjsste Schlu Ausufulen im Fall ciner Lebensburb: Diagncse Mannlich Sexe masculin □ Sexe feminia Date de nasmance Weihlich Geburttagtag (14) Ett loes de l'oxeat (pointer reads mots qui conviguent) Nom de 'enfant. Condition bui of euthanasia Ante as tranaport Name the Kindies : Apte au travail manuel Suitable for corporal work iqa Fahig su (15) A replir en cas de déc ON Couche Date de décts Auszutullen i Todenfalle Gchen Death certificate Observation: Spesmlle Behaudlung für den Transport sd wwidig: A hesoin de soins apecsaux eu coure de route: Remarks: C'auses de décca (primaire et secondaren): Tosdesarsuche (primar uud secondar): 8154 34905/8H211D 500m 10/44 JP 10/705/1