English Translation

67 This duplicate must be kept by the attending physician for inspection purposes. WW Tento prúpis uschová ošetřující lékař za účelem controly. Medical application for food No. Lékařský návrh na potravinové přídavky čís. 2 born on: Name and surname: narozen(a) dne: Jméno a přísjmení: German? yes no Occupation: Němec? ano ne Povolání: (and name of the German Diensistele - a jméno německé služebny) the sick person receives the food cards by the Oberlandrat? ia no *) Address: dostává nemoený potravinové listky od Oberlandrata! ano no Adresa: *) Nict applicable - Nehodici se škrtněte Justification of the application (as prescribed): Odůvodnění návrhu (podle předpisu): 2 2 Size: Weight: Výška. Váha Start of treatment: Boruspächliche Durchzeit: S ošetřováním započato: Předpokládané trvání choroby The following additional amounts of food (maximum 3) are requested for the duration of weeks**) Navrhuji tyto dávky potravinových přídavků (nejvýše 3) na dobu týdnů**) ** (maximum 8 - nejvskýse 8) a) Week amount: týdenní množstvi: b) Week quantity: tskýdennímnožství: c) Week volume: tydenní Množšství: For the prescribed foods, for each specified period, the sections on the following foods are to be retained: Náhradu za předepsané potraviny jest na shoradenou dobu zadržeti ústřižtřičy tržtžtrztřy are not allowed for the purposes of treatment. Jest mně známo, že neodůvodněné předpisy jsou nepřípustné a trestaji se připadně odnýtim oprávněni k výkonu lékařské prakse. Tested and approved (with the above amendments): Přezkoušel a schválil (se shora uvedenymi změnami): place - date - Misto - date on 194 dne official doctor. Üredni lékar. Stamp and ilnter Christian of the treating physician. Razítko a podpis ošetřujiciho lékáře.